Colecistectomía en colecistitis

Se ha publicado en American Journal of Surgery un estudio para validar prospectivamente la Escala de Calificación de Parkland (ECP) para colecistitis. Se realizó una estratificación intraoperatoria de la gravedad de la vesícula biliar durante la colecistectomía laparoscópica. Participaron en el estudio 8 cirujanos que utilizaron la ECP en 317 casos entre el 9/2016 y el 3/2017. A su vez, otros 3 cirujanos independientes calificaron retrospectivamente las imágenes guardadas.

Severidad de la Colecistitis aguda según ECP (Figura):

Grado 1: Vesícula de apariencia normal (color azulado como huevo de petirrojo).

Sin adherencias

Vesícula completamente normal.

Grado 2: Adherencias menores al cuello. Por lo demás vesícula normal.

Adherencia restringida al cuello de la vesícula o más abajo.

Grado 3: Presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos:

Hiperemia, fluido pericolecístico, adherencia al cuerpo, distensión vesicular.

Grado 4: Presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos:

Adherencias oscureciendo la mayor parte de la vesícula biliar.

Grado I-III con anormal anatomía del hígado, vesícula intrahepática o cálculo impactado (Mirizzi).

Grado 5: Presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos:

Perforación, necrosis, dificultad para ver la vesícula por las adherencias.

Del estudio se concluye que la Escala de Calificación de Parkland es una escala operativa, altamente confiable y simple que puede predecir con precisión los resultados después de la colecistectomía laparoscópica. En ese sentido, el aumento de grado se asocia significativamente con el aumento de la dificultad de la cirugía, las tasas de conversión, la duración de la operación y la incidencia de fuga postoperatoria del conducto biliar.

Así mismo, las puntuaciones más altas pueden predecir colecistectomías laparoscópica más largas y difíciles, junto con tasas más altas de complicaciones. Por todo ello, se puede utilizar como guía para aseguradores privados y gubernamentales para ampliar potencialmente el riesgo global aceptable por cirujano.

Dr. Roberto Martínez Fernández

Cinco situaciones que los médicos y los pacientes deberían cuestionar

Se han publicado estas cinco recomendaciones de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos. Por su interés de forma resumida se exponen a continuación:

1. No dé de alta a los pacientes que se presentan con colecistitis aguda de forma emergente sin antes realizar una colecistectomía laparoscópica.

Los cirujanos a menudo debaten el momento de la colecistectomía en pacientes con colecistitis aguda. La evidencia sugiere que la colecistectomía durante la hospitalización es segura y rentable. La colecistectomía diferida puede estar asociada con una mayor probabilidad de requerir cirugía abierta o readmisión, lo que aumenta los costos. Finalmente, los pacientes con colecistitis aguda que son dados de alta sin someterse a una cirugía pueden tener un mayor riesgo de presentar complicaciones de colelitiasis, que pueden ser más mórbida que la presentación inicial.

2. Evite la colecistectomía de rutina en pacientes con colelitiasis asintomática.

El 10-20% de las personas en los países occidentales tienen cálculos biliares y el 50-70% de estos son asintomáticos. El descubrimiento incidental de cálculos biliares en las imágenes realizadas por razones no relacionadas es frecuente, lo que a menudo provoca una consulta quirúrgica. El tratamiento con observación sola está indicado para pacientes asintomáticos con colelitiasis incidental, a menos que se diagnostique una enfermedad hematológica relacionada. La colecistectomía para pacientes con colelitiasis asintomática es demasiado agresiva. En pacientes con colelitiasis asintomática que se someten a una operación abdominal no relacionada, como un bypass gástrico, se puede considerar una colecistectomía concomitante.

3. Evite otras pruebas de imagen además del ultrasonido para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad de cálculos biliares.

El diagnóstico del dolor agudo en el cuadrante superior derecho se basa en los factores de riesgo de colecistitis. Cuando se sospecha de colecistitis aguda, la modalidad de elección de imagen inicial es la ecografía según la disponibilidad, el tiempo de examen, la falta de radiación ionizante, la evaluación morfológica, la confirmación de la presencia o ausencia de cálculos biliares, la evaluación de los conductos biliares y la identificación o exclusión de diagnósticos alternativos. Cuando las características clínicas, el examen, el laboratorio y los hallazgos de ultrasonido son congruentes, no se requieren imágenes adicionales.

4. Evite el uso rutinario de la ecografía para evaluar la hernia inguinal clínicamente aparente.

El diagnóstico y las decisiones de tratamiento subsiguientes para las hernias de la pared abdominal palpables se realizan de manera confiable solo con la historia del paciente y el examen físico. Si bien el uso de la ecografía ha demostrado ser de algún beneficio en el diagnóstico de las hernias ocultas, no hay lugar para su uso rutinario en el establecimiento de un defecto claramente palpable, ya que solo agrega costos innecesarios y retrasos en el tratamiento sin una contribución útil a la atención quirúrgica definitiva.

5. Evite las modalidades de opioides solo para el control del dolor postoperatorio.

La sobredosis de opioides se ha convertido en una de las principales causas de muerte relacionada con lesiones en los Estados Unidos y puede relacionarse con el aumento de las tasas de prescripción de opioides. Muchos pacientes quirúrgicos informan sobre las prescripciones de opioides no utilizados después de la cirugía y existe una creciente demanda de una mejor estandarización de las prácticas de prescripción de opioides. Los cirujanos deben utilizar estrategias adicionales como los bloqueos de anestesia locorregional y los medicamentos no opioides (paracetamol, AINE y gabapentoides) para el manejo del dolor cuando sea posible.

Cirugía robótica versus laparoscópica en colecistectomía

En The American Journal of Surgery se ha publicado un estudio que compara la colecistectomía robótica en un solo sitio (CR) respecto de colecistectomía laparoscópica con múltiples puertos (CL). Ambos procedimientos tuvieron resultados equivalentes para el tiempo operatorio, las complicaciones postoperatorias, la fuga biliar, la infección de la herida, el índice de conversión y la estancia hospitalaria. El riesgo de hernia incisional fue mayor en el grupo CR. El costo médico es significativamente mayor en el grupo CR en comparación con el grupo CL.